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外界对疼痛机制认识加深 新药进入市场步伐缓慢

疼痛是一种常见但却复杂的临床问题，而且仍然是一个医疗需求尚未得到满足的领域。而且，许多新的问题还在涌现。在Visiongain公司最近于伦敦召开的疼痛管理年度会议上，临床医师和行业专家讨论了这一领域所面临的新挑战。

 

有研究人员认为，虽然近年来对疼痛机制的认识有了很大改善（其中包括对潜在药靶的识别），但将新药推向市场的速度与这种改善进程并不匹配。

 

Ramin Raouf是伦敦大学国王学院和辉瑞之间的疼痛研究协调主管。与辉瑞的项目于去年推出，它是面向疼痛研究的一个开放式创新实验室，将双方的科学家汇集到一起，在伦敦大学沃尔夫森老年疾病中心开展工作。

 

在这次会议上，Raouf表示，对疼痛的治疗有几个潜在的开发战略。首先，可以改善现有药物的剂型或配方。目前的药物可以进行适当改进，以提高它们的疗效或减少副作用。新药可以在现有的治疗类别框架下开发，比如，辉瑞研发的用来治疗神经病理性疼痛的药物Lyrica（pregabalin）与加巴喷丁（gabapentin）相类似，它就是一个很好的例子。最后，制药公司可以根据新治疗靶点，尝试开发创新性药物，而这正是辉瑞与伦敦大学开展合作的动机所在。

 

欧洲遇阻

 

慢性疼痛包括神经病理性疼痛、纤维肌痛和骨关节炎疼痛，它给制药行业带来了巨大但却复杂的市场机遇。伦敦大学风湿病学教授Anisur Rahman谈到了对慢性骨骼肌疼痛进行管理的做法。而在西方国家和其他地方，1/3的人受到这种疼痛的折磨。

 

在这些病例中，仍然存在诊断争议的纤维肌痛占据了较大比例。直到不久前，纤维肌痛并不是一种被认可的病症，一些医生认为它只是一种包罗万象的症状，难以诊断疼痛。

 

然而，纤维肌痛现在得到了更加广泛的认识。它的特点是慢性广泛性疼痛，人体19个特定点位有11个存在压痛。后者的存在有助于医生作出明确诊断，也可以将相应的患者纳入临床试验中。

 

制药公司之所以对这一病症感兴趣，是因为它影响着全球2%的人口，并且是一种长期性疾病。不过，纤维肌痛很难治疗，在一项研究中，85%的患者在治疗4年之后仍然出现这种病症。2007年，Lyrica获得FDA批准，作为有史以来第一只获准用来治疗纤维肌痛的药物。紧随其后的是礼来开发的Cymbalta（duloxetine），1年之后，该药也获得批准。Forest公司开发的Savella（milnacipran）也于2009年在美国获批上市。

 

令人惊讶的是，虽然这些药物都已在美国获批，但它们却被欧洲监管机构EMA（欧洲药品管理局）拒绝。2009年4月，辉瑞向EMA提交了Lyrica上市申请，但两次都被拒绝。第二年，EMA也拒绝了礼来和勃林格殷格翰提交的Cymbalta上市申请。

 

EMA之所以对这些药物的审批持保守态度，主要源于对试验数据的高要求。Rahman教授表示，纤维肌痛试验存在一些缺点，比如跟踪时间太短，由于副作用导致患者中途退出的比例过高。在未来的试验中，更多人参与研究也许有助于识别出那些对药物治疗更可能作出反应的患者。

 

神经病理性疼痛看点

 

英国国民保健服务（NHS）顾问、麻醉剂高级讲师Michael Serpell谈到了神经病理性疼痛的作用机理，把重点放在了痛性糖尿病神经病变（PDN）上。因为PDN影响到了高达25%的糖尿病患者，并且使得他们有15%的截肢几率。对PDN的治疗目标包括镇痛以及改善身体活动能力、情绪、睡眠、副作用和协调性。

 

这一领域正在开发的其他新药包括Grunenthal公司的Versatis——这是一种利多卡因凝胶石膏，可以针对带状疱疹后神经痛（PHN）使用12～24个小时，以及辣椒素透皮贴剂Qutenza，它可以长时间缓解PHN。

 

在“糖尿病控制和并发症试验”中，针对PDN，严格的血糖控制已经表明可以减少疼痛。糖尿病是一种代谢性疾病，这意味着，糖尿病有着许多不同的治疗目标和作用机制，这种情况也促成了一些新药的使用，比如醛糖还原酶抑制剂（ARIs）。与老药相比，新的ARIs有着较低的毒性特征，神经渗透性得到了改善，它们包括菲达司他（fidarestat）、依帕司他（EPalrestat）和雷尼司他（ranirestat）。此外，还有苯磷硫胺（一种脂溶性硫胺素衍生物），它可以抑制与氧化应激（OS）有关的3个途径，并且已在临床试验中显示出了治疗益处。与此同时，α-硫辛酸是一种抗氧化剂，它可以减少神经血管缺氧，在临床试验中似乎也有着不错的前景。

 

酶替代疗法也有望在这一治疗领域发挥作用。C肽替代是一种很有前途的新疗法，它有助于调节Ⅰ型糖尿病的基本代谢过程，可以预防甚至逆转轴索变性，也存在着神经营养替代疗法的可能性。今年6月，美国生物科技公司Cebix开始对其C肽替代治疗药物Ersatta进行进一步临床试验。

 

被暂停的试验

 

对于疼痛治疗，一种新的生物制药产品可能代表着一个重大突破。神经生长因子（NGF）在疼痛中扮演着重要角色，因为它使神经细胞变得敏感，并引发疼痛信号。新的单克隆抗体则可以抑制NGF，它将是几十年来治疗疼痛的第一类新药。

 

辉瑞以其处于Ⅲ期试验阶段的候选药物tanezumab（PF-4383119）领先于同行，临床前研究表明，这种分子化合物的疗效等于或者高于阿片类药物或NSAIDs。但在2010年6月，参与第三阶段骨关节炎试验的一些患者遭遇了严重的关节损伤，其中16个人需要动手术进行治疗。FDA对此作出了反应，暂停辉瑞的试验工作。此举影响到了其他正在进行中的抗NGF试验。介入这一领域的其他制药公司包括赛诺菲、Regeneron（SAR164877，处于Ⅱ期试验阶段）、强生、安进（Fulranumab，处于Ⅱ期试验阶段）、阿斯利康（Medi-578）和雅培（ABT-110）。

 

英国诺丁汉大学疼痛中心关节炎研究主任David Walsh教授表示，这类药物是非常重要的，他特别提到了强生对患有中度至严重OA的患者使用fulranumab的试验。与其他抗NGF试验一样，强生所做的试验目前也处于停顿状态，但Walsh希望试验工作能够得到恢复。他说：“对骨关节炎的NGF进行阻断的临床试验是很有意义的，自从关节置换术发明以来，我们还没有见过这样的试验，虽然其副作用难以克服，但总归还是有治疗意义的。”Walsh还探讨了关节炎疼痛的药理控制。他发现，对关节炎疼痛机制和模式的深入了解可能会带来更好的药物。

 

药物治疗以外

 

药物并不是缓解疼痛的唯一方法。健赞公司细胞治疗及再生医学小组全球医疗主任Sven Kili就此谈到了他们研发的透明质酸产品Synvisc/Synvisc-One。滑液使得关节具有独特性，而正是透明质酸将弹性和粘性结合在一起，这是滑液的一个标志。

 

粘弹性补充疗法（viscosupplementation）也就是注射Synvisc/Synvisc-One）是针对骨关节炎中滑液的一种替代疗法。它可以使关节的流变环境恢复正常，保护细胞和组织，恢复滑液的动态平衡，适合局部应用。这种做法可以减少疼痛，提高患者的活动能力。研究表明，Synvisc可以长期缓解膝部骨关节炎的疼痛（时间长达12个月），改善膝关节的功能。（医药经济报）